В глобальном здравоохранении существует критический парадокс, как отмечают медицинские работники.
Чрезмерное использование антибиотиков приводит к развитию устойчивости и появлению смертельно опасных супербактерий. Одновременно с этим люди умирают из-за недостаточного доступа к этим жизненно важным лекарствам.
В недавнем исследовании Глобального партнерства по исследованиям и разработкам в области антибиотиков (GARDP) был изучен доступ к антибиотикам примерно для 1,5 миллионов случаев инфекций, вызванных карбапенемазоустойчивыми грамотрицательными бактериями (CRGN), в восьми странах с низким и средним уровнем дохода, включая Индию, Бразилию и Южную Африку. Бактерии CRGN — это супербактерии, устойчивые к антибиотикам последней надежды; однако только 6,9% пациентов в исследуемых странах получили надлежащее лечение.
На Индию пришлось большинство инфекций CRGN и попыток лечения, обеспечив 80% изученных курсов антибиотиков, но достигнув показателя лечения только 7,8% от предполагаемого числа случаев, как сообщается в исследовании, опубликованном в журнале *The Lancet Infectious Diseases*. (Полный курс антибиотиков включает все необходимые дозы для полного лечения инфекции.)
Грамотрицательные бактерии, распространенные в воде, пище, окружающей среде и кишечнике человека, вызывают инфекции, такие как инфекции мочевыводящих путей (ИМП), пневмония и пищевые отравления.
Эти бактерии представляют собой значительную угрозу для новорожденных и пожилых людей, особенно влияя на пациентов с ослабленным иммунитетом в больницах, часто быстро распространяются в отделениях интенсивной терапии и оказываются трудноизлечимыми или неизлечимыми. Инфекции, вызванные карбапенемазоустойчивыми грамотрицательными бактериями, особенно трудно поддаются лечению из-за их устойчивости к мощным антибиотикам.
«Эти инфекции являются повседневной реальностью во всех возрастных группах», — объясняет доктор Абдул Гафур, консультант по инфекционным заболеваниям в больнице Apollo в Ченнаи, Индия. «Мы часто сталкиваемся с пациентами, для которых не существует эффективных антибиотиков, что приводит к смерти».
Ирония очевидна. В то время как глобальные усилия сосредоточены на сдерживании чрезмерного использования антибиотиков, в менее развитых странах разворачивается параллегическая трагедия: предотвратимые смерти от излечимых инфекций из-за недоступности соответствующих лекарств.
«Доминирующая точка зрения долгое время подчеркивала чрезмерное использование антибиотиков; однако реальность такова, что многие люди в странах с низким и средним уровнем дохода с высокой лекарственной устойчивостью инфекций не имеют доступа к необходимым антибиотикам», — заявляет доктор Дженнифер Кон, директор GARDP по глобальному доступу и старший автор исследования.
В исследовании были проанализированы восемь внутривенных препаратов, эффективных против карбапенемазоустойчивых бактерий, — от более старых антибиотиков, таких как колистин, до более новых, таких как цефтазидим-авибакта́м. Тигециклин был наиболее широко используемым среди ограниченных вариантов.
Исследователи объясняют разрыв в лечении слабыми системами здравоохранения и ограниченным доступом к эффективным антибиотикам.
Например, только 103 647 полных курсов лечения тигециклином были закуплены в восьми странах — значительно меньше, чем 1,5 миллиона пациентов, нуждающихся в них, что подчеркивает серьезный недостаток в глобальном реагировании на лекарственно-устойчивые инфекции.
Что препятствует доступу к соответствующим антибиотикам для пациентов с лекарственно-устойчивыми инфекциями в Индии?
Врачи называют несколько барьеров: доступ к подходящим медицинским учреждениям, получение точных диагностических тестов и доступ к эффективным препаратам. Стоимость остается значительным препятствием, поскольку многие антибиотики стоят непомерно дорого для малообеспеченных пациентов.
«Те, кто может позволить себе эти антибиотики, часто злоупотребляют ими; те, кто не может, не получают их вообще», — говорит доктор Гафур. «Нам нужна система, обеспечивающая доступ для бедных и предотвращающая злоупотребление со стороны богатых».
Для улучшения доступа необходимо повысить доступность. Для предотвращения злоупотреблений необходимо строгое регулирование.
«В идеале, каждый рецепт антибиотиков в больнице должен требовать второго одобрения — со стороны специалиста по инфекционным заболеваниям или микробиолога», — предлагает доктор Гафур. «В некоторых больницах это применяется; в большинстве — нет. Надлежащий надзор может установить это в качестве стандартной практики».
Решение проблем как доступа, так и злоупотребления требует более разумной политики и более строгих гарантий, подчеркивают исследователи. Однако одного доступа недостаточно; поток новых антибиотиков сокращается. Снижение объемов НИОКР в области антибиотиков и ограниченная доступность существующих препаратов представляют собой глобальную проблему.
Индия несет значительную глобальную нагрузку антимикробной резистентности (АМР), но она также обладает потенциалом для борьбы с ней — как внутри страны, так и на международном уровне, предполагают исследователи.
«Индия также является крупным рынком для новых антибиотиков и может эффективно выступать за разработку и доступ к новым антибиотикам», — говорит доктор Кон. Благодаря своей сильной фармацевтической базе страна становится центром инноваций в области АМР, от перспективных новых антибиотиков до передовой диагностики.
Доктор Кон предлагает Индии укрепить свой ответ на проблему антибиотиков, создавая местные данные для лучшей оценки потребностей и выявления пробелов в лечебных путях.
Это позволяет проводить более целенаправленные вмешательства для улучшения доступа к соответствующим препаратам.
Появляются инновационные модели — штат Керала, например, использует подход «центр-спицы» для поддержки учреждений более низкого уровня в лечении серьезных инфекций. Координированные или объединенные закупки в больницах или штатах также могут снизить стоимость новых антибиотиков, что отражает успешные программы лекарств от рака.
Без доступа к правильным антибиотикам современная медицина сталкивается с дестабилизацией — врачи рискуют потерять способность безопасно проводить операции, лечить осложнения рака или лечить обычные инфекции.
«Как врач-инфекционист, я рассматриваю целесообразное использование как один аспект, но только один, — доступа», — говорит доктор Гафур. «Когда мы получаем новые антибиотики, важно как сохранять их, так и резервировать их для подходящих пациентов».
Проблема заключается не просто в разумном использовании антибиотиков, а в обеспечении их доступности для тех, кто в них остро нуждается.